醫用臭氧治療慢性乙型病毒性肝炎的初步應用

      臭氧是由3個氧原子組成的，具有諸多活性。在空氣中不穩定，常溫常壓下約45min轉化成氧氣。具強氧化作用，能殺滅多種微生物；在工業，公共衛生、日常生活中廣為應用。但是臭氧來治療疾病對我們來說還非常陌生，尤其用于治療慢性病毒肝炎就近乎天方夜譚。以下就醫用臭氧治療肝炎的基礎和臨床初步應用作一回顧。

一. 醫用臭氧發展回顧
      臭氧發現于1840年（Schonbein 1799～1868,Switzerland）,1857年誕生第一臺臭氧發生器。
      醫用臭氧發展簡史
      1915年A.Wolff用臭氧局部應用治療嚴重感染傷口；
      1932年外科醫生Erwin Payr通過他的牙科醫生E.A.Fisch在自己身上應用臭氧治療。
      1937年P.Aubourg應用直腸灌注療法治療直腸炎、結腸炎；
      1958年Joachim Hansler應用了首臺濃度劑量可調控的臭氧治療儀；
      1968年Hans Wolff應用MAH(Major autohaemotherapy ，大自血療法)，并于1972年與Joachim Hansler一起成立了醫用臭氧學會，1993年更名為臭氧預防和治療應用醫學會。
      2003年濃度應用丙型肝炎治療；
      中國大陸在 2004年底開始臭氧治療乙型肝炎嘗試。
      盡管醫用臭氧應用有近一個世紀的歷史，廣泛用于局部創傷清洗消毒、皮膚潰瘍愈合治療、帶狀皰疹、關節性疾病、腦中風恢復、風濕性疾病、椎間盤脫出癥、腫瘤輔助治療，甚至用于祛斑抗衰老等保健，但傳統醫學仍難以接納臭氧治療應用?？赡苡腥缦略颍?1.因臭氧生成技術限制（劑量濃度難以精確調控）；臭氧本身具有細胞毒性和治療作用雙重性，精確劑量調控應是關鍵；2.因劑量調控的不精確性等原因，使其療效也有不穩定性；3.缺乏基礎研究支持，不能合理解釋其作用效應；4.缺乏循證醫學基礎，未進行嚴格隨機、對照臨床研究；5.傳統偏見、尤其我們國內以醫用臭氧真正了解（無論是理論的抑或感性的）的人不多，也未見國際學術“大腕”的“聲音”，因此，很容易產生先入為主的傾向。

二. 醫用臭氧藥效學基礎
      作為醫用臭氧必須具備純度高和濃度可調控性。只有在制造出劑量可調控的臭氧發生器后，對臭氧的基礎研究才開展起來： 1975～1986年臭氧對血紅細胞（RBC）作用；1990～2001年（Bocci等，意大利）臭氧對WBC和免疫細胞作用；發現臭氧的免疫激活和調節作用，以及其激活抗氧化酶和清除自由基作用。也具有減輕器官缺血再灌注損傷作用。1999年（Schulz等）臭氧能提高嚴重腹膜炎實驗動物的生存率；抑制瘧原蟲生長作用（2001，lell等）。
（一）臭氧對紅細胞作用
      早在1975年Bulkley等開展了臭氧對血紅細胞影響的體內外實驗研究。結果顯示臭氧能提高紅細胞的代謝，如激活糖的氧化旁路（PPW），增加紅細胞內2,3－DPG（2,3二磷酸甘油酸）含量，該分子進入血紅蛋白分子結構中，同時排擠釋放出4個氧分子，血紅蛋白以氧分子的親和性降低，血紅蛋白氧和曲線右移，增加組織供氧效應；2,3-DPG不穩定，儲存10天血中2,3-DPG含量降低10%，30天儲存血中2,3-DPG含量幾為零。同樣，臭氧也增加紅細胞內ATP含量，即促進紅細胞代謝作用。對大多數進行磷酸糖通路代謝旺盛的細胞來說，PPW途徑主要提供NADPH（單氧酶體系的供氫體）形式的還原能力；NADPH是谷胱甘肽還原酶的輔酶，對維持紅細胞的膜完整性具有重要意義，也與肝臟等解毒機能和生物轉化功能密切相關。在臭氧對紅細胞脆性影響研究中，使紅細胞在200mmHg壓力下通過3nm孔徑的濾膜，計算紅細胞破裂率。結果隨著臭氧濃度的增加，紅細胞破裂率逐漸減低，在臭氧濃度37ug/ml時達低值，但當高濃度臭氧（77ug/ml）時，該作用減弱。
      作為強氧化劑，臭氧有可能造成熔血。尤其在 G6PD缺陷癥（蠶豆?。┱?，由于不能產生足夠的還原物質（缺少NADPH，使還原型谷胱甘肽減少），遇到氧化劑，血紅蛋白被破壞而溶血。但臭氧對血小板無促凝聚作用。
（二）臭氧對免疫細胞作用
      臭氧對紅細胞的研究后，引發對血液中白細胞研究的興趣，即對淋巴細胞的作用研究。 Bocci等經過十余年的研究，終于揭開了臭氧在一定濃度下具有免疫激活和調節作用的面紗。臭氧作用全血，可誘導產生眾多細胞因子，包括干擾素（IFN-α、β、γ）、白細胞介素（IL-1b、2、4、6、8、10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSP）和生長因子（TGF-β1）。我們已知部分細胞因子的生物作用，如IL－6能促進抗體合成；GM-CSF提升白細胞數；α、β干擾素具有抗病毒活性；IL-2和TNF-α具有調節免疫作用，激活細胞毒性T細胞（CTL）、NK細胞及抗體依賴性細胞毒作用（ADCC）；IL-10和TGF-β1具有抑制超強免疫作用，這也解釋了為什么臭氧能治療風濕病等自身免疫性疾病。被闡明的另一有趣而重要的現象是，臭氧濃度是決定以上細胞因子誘導成功的關鍵。不同細胞因子誘導的臭氧濃度不同，IFN－γ臭氧濃度為11.5ug/ml；IL-6和TNF-α是25ug/ml。因此20ug/ml～40ug/ml臭氧濃度是激活免疫的有效濃度范圍。
      臭氧以免疫細胞作用機理還未明確?？赡苁亲饔眉毎ど喜伙柡椭舅?，短鏈過氧化氫進入細胞漿，激活核因子 NFKB，使細胞基因轉錄和翻譯，釋放細胞因子。體外50ml～100ml臭氧化全血回輸體內，單個核細胞（PBMC，主要是淋巴細胞）移行到不同的淋巴器官（脾、淋巴結、胸腺等）和非淋巴器官（肝、肺），作用其他免疫細胞。該作用按一般經驗推測可能需要10次以上系列臭氧自血回輸才能保持較持久的免疫激活效果，每年可能需1、2次的系列治療維持療效。
（三）臭氧激活抗氧化酶和清除自由基作用
      體內抗氧化作用有以下機制：超氧化物岐化酶（SOD，superoxide dismutase）分解超量的過氧化自由基；過氧化氫酶（catalase）分解過氧化氫、谷胱甘肽超氧化物酶（glutathion peroxidase）分解有機過氧化物、磷酸糖旁路代謝中的6-磷酸葡萄糖脫氫酶（glucose-6-phosphate-dehydrogenase）增加NADPH（單氧化酶體系的供氫體）形式的抗氧化還原能力。臭氧作為超氧化物能激活以上抗氧化酶，起到“以毒攻毒”作用。這一作用在清除慢性炎癥過程中的形成的自由基，由此可用于治療慢性關節炎癥和血管炎癥，以及抗衰老作用。在器官缺血再灌注損傷研究中，自由基起到重要作用。在器官缺血再灌注前應用臭氧，通過激活SOD，提高細胞抗自由基氧化作用，可以減輕器官損傷。Peralta C.等在肝臟缺血再灌注損傷研究中發現，臭氧能提高腺苷（Adenosin）量，降低黃嘌呤（xanthine）水平。前者具有保護作用，后者可形成反應性自由基對肝臟具有損傷作用。因此，我們設想在器官缺血再灌注情況（體外循環、肝腎移植）前用臭氧預防性治療，可能有利器官保護和功能恢復。

三. 醫用臭氧治療病毒性肝炎的初步實踐
      醫用臭氧治療急性肝炎有少數病例報道，對急性黃疸性肝炎退黃、降轉氨酶有作用。近年開羅大學研究者進行了臭氧治療丙型病毒性肝炎60例臨床研究，結果治療半年HCVRNA陰轉率達37%。我們對10例慢性乙肝患者進行了臭氧治療。初步結果顯示，治療2周即可觀察到HBVDNA下降1log～2log，1個月時HBVDNA轉陰，ALT下降接近正常，部分患者血清病毒e抗原抗體轉換。尤其是對干擾素治療無效及拉米夫定耐藥者（所謂難治性肝炎），用臭氧治療療效顯著，很快達到干擾素治療完全應答療效。這一初步結果令人驚訝和鼓舞。但有部分患者卻對臭氧治療應答差，個中原因尚未清楚，在初期應用過程中，不同肝炎疾病譜的患者中約有1/3患者應答良好。
      醫用臭氧治療病毒性肝炎原理推想有以下幾點： 1.臭氧的免疫洗激活和免疫調節作用。通過誘導細胞產生多種細胞因子（干擾素、白介素等），提高機體抗病毒免疫作用；2.通過直腸灌注臭氧和純氧混合氣體，通過門靜脈吸收入肝，對肝臟具有改善微循環、清除自由基而顯示出護肝作用。

四. 臭氧治療病毒性肝炎展望
      醫用臭氧具有安全、多作用效應特點。對肝炎治療有人把臭氧比喻為：相當于當前抗病毒藥物＋降酶退簧“護肝”藥物+免疫調節藥物的總和。很有可能成為與干擾素、核苷類似物完全不同的、更加安全、適應癥更廣和更有效的第三類治療方法。應用前景不可估量。
      但是，就當前來說，以上描述的前景只是猜想。還有諸多不明的問題有待研究闡明。在基礎研究方面需闡明臭氧對 HBV以及對宿主抗病毒免疫作用與機理。在臨床研究方面殛需進行規范的多中心、隨機對照臨床試驗，提供循證醫學證據來確定臭氧治療的真正療效、劑量和療程，以及不同疾病狀態人群的適應癥（例如對重型肝炎或對HBV無癥狀攜帶者的療效等）、與其他抗病毒藥物聯合或續慣治療方法的探索等。臭氧應用方面也有其限制，例如氣態臭氧在50ml注射器中的常溫常壓下極不穩定，很快分解，因此，臭氧治療必須在有醫用臭氧發生器旁進行，而不能如同藥物可帶回家用。另外，臭氧的耐受性是個體差異，即不同個體具有不同的抗氧化能力。一般來說，年青人比中老年人抗氧化能力強，身體強者比體衰者抗氧化能力強。不同的抗氧化能力，使得同一臭氧濃度量下不同個體反應性不同。因此，臭氧治療過程中，臭氧濃度劑量需要個體化調整。能夠通過測定個體的抗氧化能力指標為依據，來調整臭氧濃度劑量。

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